â Kembali ke Daftar Bab
9 dari 45
Menu Keperawatan
Pencatatan Asuhan Keperawatan (Askep) dan Tindakan/Implementasi Pasien
đ Gambaran Umum
Menu Keperawatan pada SIMRS SIMGOS V2 digunakan oleh tenaga keperawatan (perawat atau bidan) untuk mendokumentasikan Asuhan Keperawatan (Askep) secara lengkap dan terstruktur. Menu ini terbagi atas pencatatan pengkajian Askep (Data Mayor/Minor), penegakan Diagnosa, penentuan Intervensi, pencatatan Tindakan Keperawatan harian, hingga pemantauan Catatan Medis pasien secara real-time.
Langkah-Langkah Penggunaan
1
Akses Menu Keperawatan
Pada panel navigasi sebelah kiri, klik menu "Keperawatan" (di bawah menu Rekonsiliasi Obat). Halaman utama Keperawatan akan terbuka dengan menampilkan dua tab utama di bagian atas: "Asuhan Keperawatan" (Askep) dan "Implementasi".
2
Isi Pengkajian Data Mayor & Data Minor
Pada formulir "Tambah Asuhan Keperawatan", isi data gejala pasien yang ditemukan:
- Data Mayor: Masukkan gejala Subjektif (keluhan utama pasien) dan Objektif (hasil pemeriksaan fisik/tanda vital). Klik tombol
+biru di sebelah kanan kolom untuk memilih data standar dari katalog sistem. - Data Minor: Masukkan gejala Subjektif dan Objektif pendukung yang memperkuat penegakan asuhan.
- Faktor Resiko: Centang kotak "Input berdasarkan faktor resiko" jika penegakan askep didasarkan pada faktor risiko tertentu (khusus untuk diagnosa risiko).
3
Pilih Diagnosa Keperawatan dan Penyebab
Pada kolom "Diagnosa", klik dan pilih diagnosa keperawatan yang tegak sesuai kondisi pengkajian pasien. Anda dapat mengeklik ikon informasi hijau (âšī¸) di sebelah kanan kolom untuk melihat definisi dan kriteria diagnosa tersebut. Kemudian, tentukan "Penyebab" (etiologi) masalah keperawatan pada kolom di bawahnya.
4
Tentukan Tujuan dan Target Waktu Evaluasi
Tuliskan sasaran pemulihan pada kolom "Tujuan". Pada bagian "Setelah dilakukan intervensi selama", tentukan jangka waktu asuhan yang direncanakan (misalnya: ketikkan angka
24 pada kotak kiri dan pilih jam pada dropdown kanan).5
Tentukan Kriteria Hasil dan Intervensi Keperawatan
Isi kolom "Kriteria Hasil" dengan indikator keberhasilan asuhan (gunakan tombol
+ biru untuk memilih kriteria hasil standar). Pada kolom "Intervensi", susun rencana tindakan keperawatan yang meliputi tindakan Observasi, Therapeutic, Edukasi, dan Kolaborasi. Setelah data Askep lengkap, klik tombol "Simpan" (tombol biru dengan ikon disket di bagian bawah tengah) untuk menyimpan data Askep.6
Catat Tindakan Harian (Pop-up Tindakan Keperawatan/Kebidanan)
Untuk mencatat tindakan pelayanan harian, observasi TTV, atau pemberian terapi rutin, klik tombol "Tindakan Keperawatan/Kebidanan" di bar menu bagian atas. Ini akan membuka jendela pop-up di mana Anda dapat menginput Tanggal, Jam, Uraian Tindakan Keperawatan, nama pelaksana, lalu mengeklik "Simpan".
7
Pantau Riwayat Catatan Medis Terintegrasi
Di sebelah kanan halaman terdapat panel "Catatan Medis" yang menampilkan riwayat perkembangan asuhan keperawatan pasien secara berurutan dan kronologis. Catatan ini menampilkan detail Data Mayor, Data Minor, Diagnosa, target waktu, Kriteria Hasil, rencana Intervensi, serta identitas pembuat (nama perawat/bidan dan tanggal input) beserta status verifikasinya.
đ¸ Tampilan Layar
Tampilan Menu Keperawatan - Tambah Asuhan Keperawatan
Langkah Cepat:
1. Akses Menu Keperawatan
2. Isi Pengkajian Data Mayor & Data Minor
3. Pilih Diagnosa Keperawatan dan Penyebab
4. Tentukan Tujuan dan Target Waktu Evaluasi
5. Tentukan Kriteria Hasil dan Intervensi Keperawatan
6. Catat Tindakan Harian (Pop-up Tindakan Keperawatan/Kebidanan)
7. Pantau Riwayat Catatan Medis Terintegrasi
â ī¸ Catatan Penting
Tab Catatan Medis di sebelah kanan terintegrasi secara real-time dengan seluruh unit/ruangan perawatan tempat pasien pernah dirawat (seperti IGD, Poliklinik, atau Ruang Rawat Inap Melati B) untuk memudahkan operan shift atau serah terima informasi klinis pasien.
Seluruh isian Asuhan Keperawatan (Askep) dan catatan tindakan harian bersifat legal-formal dalam rekam medis. Pastikan pengisian dilakukan secara obyektif, teliti, dan sesuai dengan kondisi klinis pasien yang sebenarnya.
Gunakan katalog pencarian bawaan (tombol '+' biru) untuk mencari istilah Subjektif, Objektif, Diagnosa, Kriteria Hasil, dan Intervensi guna mempercepat proses pengisian dan menyeragamkan istilah medis sesuai standar SDKI, SLKI, dan SIKI.