â Kembali ke Daftar Bab
11 dari 45
Anamnesis â Keluhan Utama
Pencatatan Keluhan Utama Pasien Secara Terstandar Snomed
đ Gambaran Umum
Menu Anamnesis pada SIMRS SIMGOS V2 digunakan untuk melakukan wawancara medis awal dengan pasien guna menggali riwayat kesehatan mereka. Bagian pertama dari Anamnesis adalah pencatatan Keluhan Utama, yaitu alasan utama pasien datang berobat. Pencatatan ini telah terintegrasi dengan kode standardisasi medis SNOMED-CT untuk penyamaan persepsi diagnosis klinis secara internasional.
Langkah-Langkah Penggunaan
1
Akses Menu Anamnesis
Pada menu sidebar sebelah kiri, klik menu "Anamnesis" (di bawah menu Keperawatan). Halaman akan menampilkan deretan tab anamnesis, dengan tab "Keluhan Utama" aktif sebagai halaman bawaan.
2
Ketik Keluhan Utama (Standardisasi SNOMED)
Pada kolom teks besar bertuliskan "[ Kode Snomed ]", masukkan keluhan utama pasien yang dirasakan saat ini. Anda dapat mengetik kata kunci keluhan (seperti "nyeri kaki", "sulit berjalan", "muntah") dan sistem akan merekomendasikan istilah medis terstandar SNOMED-CT.
3
Gunakan Fitur Voice Input (Mikrofon)
Jika Anda ingin menginput keluhan menggunakan suara tanpa perlu mengetik, klik ikon mikrofon (đī¸) di bagian kanan atas kolom input. Pastikan mikrofon perangkat Anda aktif dan berfungsi, lalu ucapkan keluhan pasien.
4
Pahami Daftar Keluhan Terinput
Setiap keluhan yang Anda ketikkan akan terdaftar per baris pada kolom input (contoh:
sulit berjalan, nyeri kaki, muntah, nyeri uluhati, riw stoke). Pastikan keluhan disusun secara jelas agar mempermudah dokter PPA (Profesional Pemberi Asuhan) dalam menegakkan diagnosis.5
Simpan Data Keluhan Utama
Gunakan tombol "Simpan" (tombol biru dengan ikon disket di bagian bawah tengah) untuk menyimpan keluhan utama pasien. Data yang disimpan akan langsung diintegrasikan ke dalam database Rekam Medis Elektronik (RME).
6
Tinjau Riwayat Sebelumnya (Catatan Medis)
Di panel sebelah kanan, pantau riwayat "Catatan Medis" sebelumnya untuk pasien tersebut. Riwayat ini menampilkan deskripsi keluhan dan kode Snomed yang pernah diinput pada kunjungan masa lalu (misal: kunjungan di Ruang Melati B, Klinik Saraf, dsb), lengkap dengan tanggal dan nama dokter pelaksana.
đ¸ Tampilan Layar
Tampilan Menu Anamnesis - Keluhan Utama
â ī¸ Catatan Penting
Kolom input Kode Snomed mendukung pencarian istilah medis yang terstandardisasi secara internasional, membantu dalam integrasi data kesehatan nasional.
Pastikan untuk menuliskan keluhan utama secara singkat, padat, dan representatif terhadap kondisi pasien saat pertama kali datang.
Manfaatkan fitur Voice Input (đī¸) untuk mempercepat dokumentasi anamnesis saat pelayanan pasien sedang padat.